Помощь при задержке психического развития в Астрахани

Причины ЗПР

Задержка психического развития — заболевание, вызванное замедлением темпов адаптации психики, когда одна или несколько функций отстают от общепринятой нормы для определенного возраста. Клиническая психология делит обширный список возможных причин по происхождению на биологические и социально-психологические.

К биологическим относят явления, результатом которых стало повреждение ЦНС как следствие эндогенного или экзогенного влияния — болезней, травм и т. д. Это может задерживать нормальное созревание и развитие затронутых участков мозга, что сказывается на состоянии психики.

Выделяют наиболее клинически значимые факторы:

• аномалии течения беременности — несовпадение резус-фактора матери и плода, тяжелые токсикозы и гестозы, недостаток кислорода и его последствия;
• инфекционные болезни, травмы, эпизоды сильной интоксикации у матери в период беременности;
• многоплодие, преждевременные роды;
• родовые травмы — механические, внутричерепные и т. д.;
• ядерная желтуха новорожденных, сопровождающаяся интоксикацией мозга под воздействием избытка билирубина;
• фетальный алкогольный синдром — комплекс патологий из-за систематического тератогенного воздействия этанола;
• тяжелые инфекционные болезни в раннем младенчестве;
• ЧМТ, эпилепсия.

Вторичная ЗПР нередко развивается вследствие нарушения одной или нескольких сенсорных функций или речевых дефектов речи. При отсутствии своевременной коррекции адаптация психики происходит неравномерно.

Еще одна биологическая причина — наследственность. Известны случаи, когда особенности передаются из поколения в поколение. Наличие диагноза у одного или обоих родителей повышает вероятность отставания функций психики у ребенка, даже если не наблюдается серьезных факторов риска.

ЗПР может отмечаться как следствие влияния эндогенных причин, часто в сочетании с соматическими. Среди социально-психологических факторов выделяют:

• неблагополучные семьи, где воспитанию детей не уделяют достаточного внимания;
• неучастие родителей в воспитании, отсутствие мотивации к мыслительной деятельности;
• дефицит социализации — отсутствие возможности общаться со сверстниками и другими людьми за пределами семьи;
• гиперопекающее воспитание, когда ребенок в центре интересов семьи, любые желания исполняются без малейших усилий с его стороны, — это провоцирует нарушение социальной адаптации и волевой сферы;
• авторитарное воспитание, когда интересы и эмоции детей не учитываются вообще, — вызывает тревожность, постоянные страхи, снижение мотивации к любым действиям, нарушение интеллектуального созревания.

Классификация

В попытках систематизировать причины, клинические признаки и методы коррекции ЗПР и ЗПРР многие отечественные психиатры разрабатывали схемы классификации явления. Наиболее полными и всеобъемлющими считаются классификации В. В. Ковалева (1979) и К. С. Лебединской (1982).

Владимир Ковалев, детский психиатр, д. м. н., автор многочисленных программ переподготовки детских психиатров, предложил дифференцировать состояние по патогенезу и симптоматике, определил 4 категории задержки психического развития:

1. Энцефалопатическая. Вследствие повреждений ЦНС наблюдаются дисфункции некоторых участков коры мозга, что проявляется ДЦП, нарушениями речи, дефицитом «школьных» навыков в соответствующем возрасте.
2. Дизонтогенетическая. Замедленное созревание нервной системы, психоинфантилизм. Проявляется видимым несоответствием поведения возрасту, неустойчивостью эмоций, сложностями с запоминанием и способностью сосредоточиться.
3. Социальная депривация. Т. н. педагогически запущенные дети, не адаптированные к обществу и общению из-за недостатка воспитания и внимания в семье.
4. Вторичная. Возникает как следствие дисфункции одной или нескольких сенсорных систем.

Детский психиатр, дефектолог Клара Лебединская предложила этиопатогенетическую классификацию, подразумевающую 4 основных типа:

1. Конституциональная. Медленное созревание ЦНС тормозит адаптацию эмоционально-волевых качеств, отмечается поведение, характерное для младшего возраста, превалирует игровая мотивация. Дополнительно нередко отстает физическое созревание, что видно по антропометрическим данным. Неспособность запоминать и фокусировать внимание проявляются трудностями в начальном школьном возрасте.
2. Церебрально-органическая. Изначальный патогенный фактор — заболевание, травма или иное повреждение головного мозга. Локализация определяет проявления — патологии отдельных сфер психики или спонтанные сбои в разных сферах. Среди симптомов — слабая выраженность эмоций и воображения, отсутствие познавательной мотивации, высокая внушаемость, малый уровень потребностей.
3. Соматогенная. Тяжелые болезни, перенесенные в детском возрасте, даже если они непосредственно не затрагивают мозг, неизбежно влияют на созревание ЦНС. Длительное лечение, особенно в стационаре, добавляет элемент социальной депривации — дефицита общения. Помимо проблем адаптации, у таких детей отмечается психастения, быстрая утомляемость, низкая работоспособность, неадекватные реакции на переутомление (гиперактивность или выраженная заторможенность).
4. Психогенная. Следствие неблагоприятного влияния на формирующуюся психику со стороны окружающей реальности. В гиперопекающей семье у ребенка формируется эгоцентризм, слабо развивается волевая сфера, способность к целеполаганию. Недостаток внимания или жестокое обращение влечет интеллектуальное отставание, аффективные реакции, неуравновешенность психики.

Термин применяли в детской психиатрии и педагогике с середины XX века, но в 1997 году его суть и значение пересмотрели. Теперь задержка психического развития не входит в МКБ и не считается медицинской категорией, но применяется как психолого-педагогическая характеристика зрелости школьника или дошкольника.

От смежных и пограничных патологий, имеющих статус диагноза, рассматриваемое явление отличает обратимость симптоматики, возможность компенсации нарушений и нивелирования отставания.

Интеллектуальная сфера

Умственные отклонения у отстающих детей не ярко выражены, но касаются всех когнитивных процессов:

• Восприятие. При нормальной работе отдельных каналов поступления информации целостная картина складывается с трудом, восприятие медленнее возрастной нормы. Зрительная информация воспринимается лучше, слуховая — фрагментарно, что может создавать сложности в учебе.
• Память. Поступающая информация запоминается выборочно, память неизбирательна, лучше фиксируются наглядные образы. При попытке воспроизведения материала активность мозга низкая.
• Внимание. Концентрация осложнена, любой внешний стимул моментально переключает фокус на себя, отвлекая от цели. Задачи, на которых нужно сконцентрироваться, вызывают затруднения. Внимание детей с задержкой психического развития поверхностное, неустойчивое, при переутомлении отмечаются признаки СДВГ.
• Мышление. Дети сталкиваются со сложностями при попытках сравнивать понятия, анализировать события, обобщать факты, делать логические выводы. Из-за отклонений восприятия нарушается образное мышление при практически полной сохранности наглядно-действенного. Абстрактно-логическое затруднено настолько, что требует помощи взрослых.

Речевой статус

Симптомы в речевом аспекте проявляются рядом явлений:

• неверное произношение звуков;
• неточность распознавания фонем на слух;
• скудность лексикона;
• сложность контроля за грамматикой;
• упрощение речевых конструкций — сложно строить фразы из-за особенностей мышления.

Нередко ЗПР дополняется задержкой речевого развития (ЗРР), без лечения с возрастом осложняется дислексией и дисграфией.

Эмоциональная сфера

Незрелость личности выражается эмоциональной нестабильностью, внушаемостью, слабостью воли, выраженной тревожностью. Наблюдаются эпизоды агрессии, склонность к конфликтам, замкнутость, безынициативность, отсутствие тяги к общению.

Возникают сложности со включением в игровой процесс: дети не могут понять сюжет и правила, подключить абстрактное мышление. Нередко присоединяются сложности моторики — нескоординированность движений, проявления гиперкинезов, нервных тиков.

Диагностика

Дифференциальная диагностика призвана исключить олигофрению, аутизм, умственную отсталость и другие сходные по симптоматике состояния. В этом аспекте важна профессиональная квалификация врачей, участвующих в обследовании.

Оценивать диагностические критерии, классифицировать состояние и находить его причину вправе психолого-медико-педагогическая комиссия (ПМПК):

• детский психиатр;
• дефектолог;
• психолог;
• невролог;
• педиатр;
• логопед и т. д.

Основные этапы обследования:

• Опрос пациента (в форме беседы) для оценки сохранности интеллекта и речи, зрелости эмоциональной сферы.
• Изучение истории болезни, анамнеза, амбулаторных карт пациента, выявление патологий беременности у матери и болезней младенческого возраста у ребенка.
• Сбор информации об условиях жизни, воспитания, социализации.
• Психолого-педагогическая оценка когнитивной и эмоционально-волевой сферы, паттернов игровой деятельности.
• Психологическое, нейропсихологическое тестирование.
• Рассмотрение успеваемости в школе, определение типов характерных ошибок, характера почерка, мелкой моторики рук, скорости реакций и т. д.

Если педиатр и/или невролог высказывают подозрения на органическую природу болезни, назначают инструментальные методы: ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга.

Не имея возможности поставить медицинский диагноз ЗПР, в заключении врачи описывают состояние терминологией в соответствии с МКБ-10:

• F80 — специфические расстройства речи и языка;
• F81 — специфические расстройства учебных навыков;
• F82 — расстройства моторных функций;
• F83 — смешанные специфические расстройства психического развития;
• F90 — гиперкинетические расстройства (нарушения поведения, активности, внимания) и т. д.

Задержка психического созревания диагностируется в нашей стране до 11-14 лет, а за рубежом — только до 5 лет. После этого рубежа речь идет уже об умственной отсталости. Подобные ограничения вместе с возможными сопутствующими патологиями могут затруднять диагностику.

Над исправлением состояния работают те же специалисты, что входят в состав ПМПК, — каждый по своему профилю. Процесс длительный, поэтому начинать нужно при первых же признаках, желательно еще до того, как патология проявится при обучении в школе. Детям рекомендуется учиться в специализированных детсадах или школах, коррекционных классах общеобразовательных школ и группах детсадов.

Программа обучения и воспитания детей с задержкой психического развития рассчитана на их особенности и предлагает:

• дозированную подачу знаний;
• акцент на визуальную составляющую, зрительное восприятие;
• повторение пройденного, если нужно — по несколько раз;
• смену видов деятельности во избежание трудностей с сосредоточением;
• применение специальных технологий, щадящих здоровье.

При своевременном выявлении аномалии и принятии соответствующих мер большинство детей к 10 годам догоняют сверстников. ПМПК пересматривает и снимает диагноз, ребенок может учиться в обычной школе.

Изучив клиническую картину конкретного пациента, врачи разрабатывают персонализированную коррекционную программу. Она может включать разные методики, сочетание которых формирует комплексный подход и ускоряет приведение психики к возрастной норме.

Психолого-педагогические занятия

Коррекционные меры призваны стимулировать интеллектуальное и эмоциональное созревание, социальную адаптацию, улучшить двигательную моторику, увеличить лексикон.

Занятия с психологом проходят в форме дидактических игр с развивающими карточками и предметами разного цвета, формы и объема. Примеры тематики и целей игр:

• Распознавание эмоций. По схематическому изображению нужно угадать настроение, попытаться изобразить его мимикой, жестами, голосом. Подумать, в каких ситуациях проявляется эта эмоция.
• Узнавание предметов. Закрыть глаза, вытянуть из мешочка предмет наугад, описать его и назвать.
• Изображение настроения. Ребенок должен изобразить ответы на вопросы о настроении — сначала своем, а затем родителей, домашнего питомца и т. д.
• Поиск цифр. Среди карточек разного размера и цвета нужно выбрать заданные цифры.

Исходя из возраста и особенностей симптоматики применяются другие терапевтические методики:

• сказкотерапия, куклотерапия;
• рисование, музыка, игры с песком;
• логоритмика;
• предметно-сенсорная терапия.

Постоянные занятия без пропусков должны постепенно наладить адаптацию за счет «подстегивания» созревания нервной системы.

Микротоковая рефлексотерапия

Аппаратная методика, заключающаяся в воздействии электрическими импульсами на нейрорефлекторные зоны мозга. Если ЭЭГ и другие обследования показали конкретные очаги органических повреждений в участках, отвечающих за речь, интеллект, эмоции и т. д., воздействием микротоков можно восстановить работу этих отделов нервной системы.

Процедура проводится в условиях стационара.

Домашние занятия

Первостепенная задача родителей — работать над мелкой моторикой рук: она прямо влияет на когнитивные способности. Хороши все средства: пластилин, конструкторы, мозаики, паззлы, пальчиковые краски, наборы для аппликаций, вышивания, бисероплетения, тренажеры для завязывания шнурков и застегивания пуговиц и т. д. Помимо двигательных функций, это развивает сенсорные способности — в основном тактильные, в меньшей мере зрительные и слуховые.

Для поддержки когнитивных функций полезно выполнять упражнения, тренирующие мышление: отгадывание загадок, поиск отличий в изображениях и словах, подбор синонимов, договаривание незаконченных фраз и т. д.

Препараты

Медикаментозное лечение показано, если причиной задержки определены органические поражения ЦНС. Врачи делают назначения в соответствии с клинической картиной и результатами диагностических исследований.

Для улучшения кровоснабжения и метаболизма в тканях мозга назначают лекарственные средства, представляющие собой разные классы группы ноотропов:

• нейропептиды — Церебролизин, Кортексин, Семакс;
• производные гамма-аминомасляной кислоты — Гопантомид, Фенибут, Пантогам;
• ноотропы на основе пирролидона — Ноотропил, Пирацетам, Луцетам;
• препараты пиритинолового ряда — Энцефабол, Церебол;
• многокомпонентные лекарства — Инстенон, Актовегин;
• препараты на основе антител к мозгоспецифическому белку S100 — Тенотен.

В педиатрии рекомендуется для таких случаев выбирать монотерапию — препараты с поливалентным действием и минимумом побочных эффектов. Медикаментозная терапия проводится только как дополнение к вышеперечисленным лечебным методикам.

Альтернативные методики

Еще одним дополнением терапевтической схемы могут стать нетрадиционные методы: иппо-, фелино-, дельфинотерапия и т. п. Контакт с животными приносит положительные ощущения, развивает когнитивную и эмоциональную сферу человека.

Прогноз и профилактика

Стабильность результата зависит в основном от корректности диагностики и определения причины. Чтобы оказать квалифицированную помощь детям, следует понимать основу конкретного клинического случая — будь то патологии ЦНС после болезней и травм, психоинфантилизм, длительная психастения, дисфункции памяти, внимания и т. д. Не менее важно исключить другие формы интеллектуальной недостаточности.

Задержка темпов нервно-психического развития не означает необратимости явления. Вовремя начатая и проводимая в полном объеме терапевтическая работа способна преодолеть темповое отставание и свести к минимуму риск рецидива. Дети с ЗПР обучаемы, но им крайне важна помощь педагогов, иногда и врачей. К окончанию начальной школы (10-11 лет) они догоняют сверстников и могут продолжать обучение наравне с ними.

Ключевые профилактические меры:

• тщательное планирование беременности, контроль здоровья обоих родителей;
• исключение тератогенных факторов при беременности — алкоголя, наркотиков, антибиотиков и т. д.
• профилактика инфекционных и других болезней в младенчестве, соблюдение календаря прививок;
• создание здорового психологического духа в семье;
• достаточное общение с ребенком, развивающие игры;
• своевременная социализация — садик, ясли, общение за пределами семьи;
• сбалансированное воспитание — не жесткое, но и не вседозволенность;
• отслеживание соответствия психомоторного развития возрастным нормам, своевременное обращение к врачу при первых признаках отставания.

Осложнения

Если вовремя не обратить внимание на особенности дошкольника с задержкой психического развития и не скорректировать отставание от сверстников, последствия могут затронуть его дальнейшую жизнь пациента. В подростковом возрасте это станет почвой для проблем с самооценкой, комплекса неполноценности, затруднений в общении с друзьями и противоположным полом.

Если ребенок вынужден прилагать больше усилий для усвоения учебного материала, чем его сверстники, логично, что он будет ожидать высокой оценки своего труда. Как правило, педагоги не всегда способны это оценить, и ситуация нередко оборачивается конфликтом. Это снижает мотивацию к учебе и усугубляет разрыв между ребенком с ЗПР и остальными детьми.

Возможные отсроченные последствия ЗПР и ЗРР:

• затруднения с разговорной речью и письмом;
• несформированность бытовых навыков;
• социальная дезадаптация, социопатия;
• трудности с налаживанием семейных и профессиональных отношений.

Мнение эксперта

Макаров Игорь Владимирович, профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, врач-психиатр в обзорной статье «Задержки темпа психического развития у детей» пишет: «Данные о распространенности ЗПР весьма разноречивы. Не определены четкие границы этой группы, так как они в значительной мере зависят от социальных критериев, в частности от требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка. Пик выявляемости ЗПР приходится на ранний школьный возраст (7–10 лет), а данных о распространенности ЗПР в дошкольном возрасте мало. При эпидемиологическом исследовании, предпринятом в 1972–1973 гг. НИИ дефектологии АПН СССР в ряде регионов страны, ЗПР была обнаружена у 5–6% учащихся младших классов массовых школ. Среди систематически неуспевающих учащихся начальных классов массовых школ пограничная интеллектуальная недостаточность наблюдается у 52,5–79%. Считается, что в 80% случаев школьная неуспеваемость связана с различными состояниями когнитивной недостаточности, включая ЗПР. Среди детей дошкольного возраста 20% отстают в усвоении программы. Клинико-психологическое обследование этих детей выявило у 50% из них ЗПР. По данным О.В. Масловой и соавт. (2001 г.), распространенность ЗПР у детей в возрасте до 3 лет составляет 1,2% как самостоятельное нозологическое состояние, или 8–10% в структуре общей психической патологии. В.М. Волошин и соавт. (2002 г.) отмечают, что более 70% учащихся учреждений общего среднего образования испытывают значительные сложности в усвоении базовой школьной программы обучения».

Игорь Владимирович считает [2], что 7-10 лет — поздний возраст, чтобы ждать впечатляющего эффекта от реабилитационных мероприятий. Обязательная диспансеризация детей в год и 3 года (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них») должна изменить ситуацию в лучшую сторону.